کاربر گرامی ،
باتشکر از اینکه مجله بیمه و توسعه را انتخاب نموده اید ، درصورتیکه آبونمان مجله را پرداخت نموده اید ، خواهشمند است فرم عضویت ذیل را تکمیل و ارسال فرمائید.

توجه: جهت صدور بیمه نامه حوادث انفرادی ، تکمیل تمامی فیلدها الزامی میباشد. لذا ، به فرمهای ارسالی ناقص ترتیب اثر داده نمیشود.

اطلاعات فرد

نام :
نام خانوادگی :
نام پدر :
تاریخ تولد : / /
شماره شناسنامه :
محل صدور :
شغل / سمت :
مدرک و رشته تحصیلی :
 

اطلاعات تماس

[لطفاً آدرس پستی خود را بصورت کامل وارد نمائید تا نسخه اصلی مجله به آدرس شما ارسال شود]
آدرس دقیق :
شهر :
کشور :
کد پستی :
صندوق پستی :
کد تلفن شهر :
تلفن :
فکس :
موبایل :
پست الکترونیک :
 

اطلاعات بانک

[لطفاً اطلاعات خواسته شده را از رسید فیش واریزی اخراج و در فیلدهای مقابل وارد نمائید]
شناسه فیش :
تاریخ واریز :
تعداد نسخ : عدد
مبلغ واریزی : ریال
 

اطلاعات عضویت

[کاربر گرامی لطفاً از حروف انگلیسی برای نام کاربری استفاده فرمائید ، درصورتیکه نام کاربری و رمز پیشنهادی خود را وارد ننمائید ، سیستم عضویت مجله بصورت خودکار به شما نام کاربری متناسب با نام و نام خانوادگی شما اختصاص و همراه رمز عبور به پست الکترونیک شما ارسال خواهد نمود]
نام کاربری پیشنهادی :
کلمه رمز پیشنهادی :
   کلمه رمز حداقل 8 کاراکتر باشد.